CASO CLINICO
Donna di 30 anni con storia di reflusso gastroesofageo e sindrome ansiosa presenta ulcere ricorrenti a livello del cavo orale da circa 2 anni. Le lesioni risultano dolorose e si risolvano in circa 2 settimane per poi recidivare a livello di un’area mucosa differente. La paziente nega utilizzo di nuovi medicinali, cibi, prodotti per l’igiene orale e presenza di lesioni simili a livello di altri zone del corpo (in particolare cute e mucose). Non sa riferire se in famiglia fossero presenti altri soggetti con le medesime manifestazioni. In precedenza ha fatto uso di anestetici per sciacqui orali e fluconazolo, senza beneficio. L’esame del cavo orale dimostra un’ulcera sulla superficie laterale della lingua con pseudomembrana ed alone eritematoso (Vedi immagine 1). Restanti reperti obiettivi nella norma.
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Come intenderesti procedere?
A) Procedo con la richiesta di biopsia dell’ulcera
B) Prescrivo Valacyclovir (1000 mg) 3 volte al giorno per i prossimi 7 giorni
C) Prescrivo esami ematochimici del sangue, in particolare ritengo sia importante visionare emocromo con formula leucocitaria
D) Prescrivo amoxicillina (500mg) 3 volte al giorno per i prossimi 7 giorni
STOMATITE AFTOSA RICORRENTE
La stomatite aftosa ricorrente (SAR) è una patologia comune in particolare fra gli adolescenti con una prevalenza dell’ 1,5% fra i bambini e dello 0,85% tra gli adulti (casistica degli USA). La storia famigliare è spesso positiva per questo disturbo. Fattori aggiuntivi associati includono: disturbi nutritivi, stress, malattie sistemiche. In questo caso la biopsia non è indicata dato l’aspetto dell’ulcera e la storia clinica (insorgenza-guarigione, ricorrente, dolente, multipla ecc.). La stomatite aftosa in genere non ha una causa né virale né batterica di conseguenza tutti i trattamenti antibiotici ed antivirali andrebbero evitati.
RISPOSTA CORRETTA ALLA DOMANDA : C
Prescrivo esami del sangue in particolare ritengo sia importante visionare emocromo con formula leucocitaria. In questo caso l’unica scelta corretta, vista l’età del paziente e la frequenza delle ulcere, sarebbe quella di escludere un concomitante disturbo ematologico di fondo responsabile delle ulcere ricorrenti.
CLASSIFICAZIONE DELLA PATOLOGIA
La classificazione della SAR si basa sulle dimensioni dell’ulcera, la sede, e le dinamiche di guarigione.
1) SAR minore: rappresenta più dell’85% dei casi ed è caratterizzata da lesioni simmetriche, con diamtero minore di 1 cm, presenti su zone di mucosa non cheratinizzanti, che si risolvono in 2 settimane senza cicatrici. Le ulcere associate con la stomatite aftosa ricorrente hanno tipicamente un alone eritematoso con pseudomembrane (sottili, con strato essudativo aderente grigio-bianco, composte primariamente di tessuto necrotico, fibrina e neutrofili).
2) SAR maggiore: è caratterizzata da ulcere maggiori di 1 cm in zone di mucosa cheratinizzante e non cheratinizzante con lesioni che si risolvono in più di 2 settimane, senza cicatrici e con aspetto che può essere asimmetrico.
DIAGNOSI
Si basa su parametri della storia clinica e sulla presentazione. La storia famigliare è un grande ausilio alla diagnosi. La grande maggioranza dei casi di aftosi ricorrente prevedono un’origine idiopatica con frequenza delle lesioni in calo una volta raggiunta la maggiore età. E’ bene invece sospettare altre patologie di fondo quando la frequenza delle lesioni aumenta invece che diminuire con l’avanzare dell’età. Diversi studi hanno dimostrato l’associazione tra SAR e anemia da deficit di ferro, carenza di folati e vit. B12.
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
Stomatite aftosa erpetica: detta anche SAR erpetiforme si distingue principalmente per l’aspetto delle lesioni che risultano ravvicinate, a formare cluster sulla mucosa. Si manifesta generalmente in soggetti già noti per Herpes labiale (vedi immagine2).
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Altre:
- Sindrome di Behcet
- IBD (Inflammatory Bowel Disease)
- Malattia celiaca
NEW!! NUOVA SEZIONE DIAGNOSI DIFFERENZIALE (articolo da: the journal of family pratice; “Oral lesions you can’t afford to miss”)
TERAPIA
La terapia è strettamente legata ad una corretta nutrizione ed alla rimozioni di agenti stressanti.
Quali farmaci?
Quando ci troviamo di fronte alle afte del cavo orale, spesso si tende a minimizzare il disagio del paziente. La stomatite ricorrente aftosa rappresenta invece un disturbo molto debilitante per chi ne soffre e come tale andrebbe inquadrato e trattato di conseguenza.
Corticosteroidi topici
Bassa potenza: Triamcinolone acetonide (0,1%) applicato 2/3 volte al giorno sulle lesioni
Alta potenza: Fluocinonide gel (0,05%), clobetasolo gel (0,05%), soluzione orale al desametasone (0,5 mg/5ml) applicate 2/3 volte al giorno.
NB: fondamentale è la percentuale di steroide presente nel farmaco al fine di massimizzare l’efficacia.
Antifungini
I corticosteroidi topici sono spesso associati ad antifungini per evitare lo sviluppo di candidiasi secondaria a trattamento.
Nistatina: sciacqui contenenti almeno 100000 U/mL. Posologia: 5 ml, 3 volte al giorno.
Antisettici orali
Evidenze ad oggi limitate hanno dimostrato come l’uso di soluzioni antisettiche da banco siano in grado di ridurre la severità e la durata delle ulcere orali.
Corticosteroidi sistemici
In caso di aftosi realmente severa o grave è opportuno instaurare una terapia sistemica con corticosteroidi (prednisone min 20mg, max 80mg/die, fino ad obiettivo raggiunto).
NB: off label: colchicina 0,6 mg TID
Come sta la paziente?
La paziente del caso clinico iniziale ha eseguito esami ematochimici con riscontro di parametri normali (emocromo, vit B12, folati, profilo marziale). E’ stata instaurata una terapia a base di sciacqui orali al desametasone (0,5 mg/5ml) alla dose di 10 ml, 3 volte al giorno + fluocinonide gel (0,05%) BID + nistatina sciacqui (100000 U/mL), 5 ml, 3 volte al giorno con regressione delle lesioni e sostanziale beneficio.
CURIOSITA’
In tutti i pazienti affetti da stomatiti aftose ricorrenti è sempre bene indagare la presenza di reflusso gastroesofageo. Tale patologia infatti sarebbe in grado non solo di aggravare lesioni ritardandone la guarigione, ma in alcuni casi potrebbe essere anche responsabile dell’intero quadro clinico. Pertanto, tutti i pazienti che presentano sindrome aftosa e sono noti o sospetti per MRGE, dovrebbero essere trattati anche per quest ultima malattia.
AUTORE
Daniele Angioni
EDITING
Daniele Angioni
BIBLIOGRAFIA
