Chi di noi non è stato punto da un insetto almeno una volta nella sua vita? Prurito, pomfi, dolore, edema e flogosi sono sensazioni tanto fastidiose quanto comuni. Con questo articolo si intende fornire una breve revisione su come riconoscere, distinguere e trattare punture e morsi di insetti. Buona lettura!
EPIDEMIOLOGIA
-1 paziente su 100 presenta una reazione locale estesa
-1 paziente su 100.000 presenta una reazione sistemica grave
-1 paziente su 1.000.000 ha una reazione mortale
L’US Centers of Disease Control and Prevention stima un tasso annuale di 90-100 morti per anafilassi legata a lesioni da insetti. La mortalità associata a morso di insetto è legata a 3 tipi di cause:
1)Reazioni anafilattiche: presentano un meccanismo d’azione IgE mediato. I sintomi compaiono poco dopo la puntura ed occasionalmente anche a distanza di ore o giorni. Possono essere bifasiche con rapido esordio dei sintomi, apparente risoluzione e successiva ricomparsa dopo 4-24 h.
2)Reazioni anafilattoidi (non IgE mediata): presentano un meccanismo tossico o immunologico non IgE mediato (IgG mediate e da immunocomplessi), con coinvolgimento di vari organi ed apparati (porpora vasculitica, glomerulonefrite, neurite, trombocitopenia, CID, angina, infarto).
3)Altre complicazioni legate al morso (es. infezioni)
FATTORI DI RISCHIO
Fattori di rischio aggiuntivi in grado di aumentare potenzialmente la severità della reazione sono: età avanzata, disturbi cardiovascolari, mastocitosi , precedente storia di reazioni severe, tipo di insetto (api presentano alto rischio), sede (testa, collo, gola), alti livelli basali di triptasi (aumentati dopo precedenti anafilassi o reazioni anafilattoidi) , intervallo di tempo tra due punture consecutive ( < 2 mesi), apicoltori (soprattutto nei primi anni se < 15-25 punture/anno) Nota a parte meritano i beta-bloccanti o gli ACE-inibitori. Pazienti in trattamento con uno dei seguenti farmaci sono da considerare a rischio maggiore di anafilassi.
- I beta-bloccanti interferiscono con i meccanismi di compenso dello shock, con il blocco dell’adrenalina endogena ed esogena, rendendo la reazione anafilattica più grave e difficile da trattare.
- Gli ACE-inibitori determinano 2 effetti principali, tra loro indipendenti:
1)bloccano l’angiotensina II (vasocostrittore)
2)ritardano la degradzione dei prodotti del sistema delle chinine con accumulo di sostanze vasoattive (bradichinina, prostaglandine E2 , sostanza P) che favorendo la vasodilatazione e l’aumento della permeabilità vascolare causano la riduzione della pressione arteriosa e della volemia.
DIFFERENZA TRA MORSI DI INSETTO E PUNTURE
Molti confondono morsi di insetto e punture ed usano i termini in modo intercambiabile. Un morso è solitamente causato da un apparato rinconducibile ad una bocca ed avviene in occasione di azione difensiva /nutritiva. L’apparato che consente di pungere invece è solitamente un organo acuminato di offesa/difesa solitamente associato ad una ghiandola contenente del veleno. Appartengono a questa categoria api, scorpioni, vespe e calabroni. La gran parte degli insetti in grado di pungere appartengono alla categoria degli imenotteri che includono 3 principali famiglie: Apidae (api), Vespidae (vespe) e Formicidae (formiche). Le api hanno un pungiglione “spinato” o “setolato” che ne impedisce la retrazione, la conseguenza è il distacco e la morte dell’insetto (puntura solo per difesa). Le vespe invece non sono provviste di setole sul pungiglione (considerate più aggressive). I calabroni hanno la particolarità di avere un pungiglione di 6 mm circa in grado di determinare punture intravascolari molto pericolose.
Il Veleno
Si distinguono tre componenti principali con differenti meccanismi d’azione e relative manifestazioni cliniche:
1.Amine biogene: basso peso molecolare causano dolore, vasodilatazione locale, aumentata permeabilità vascolare (istamina)
2.Peptidi: effetti citotossici, emolitici e neurotossici (chinine, peptide chemiotattico e mellitina)
3.Sostanze ad alto peso molecolare: sono gli allergeni principali del veleno (fosfolipasi A e B e ialunoridasi)
Il volume di veleno iniettato è diverso da specie a specie. Nella maggior parte dei casi il volume è 0,5 microL per puntura. Una vespa inietta fino a 25microg. per untura . Un’ ape inietta fino a 100microg. per puntura . Un calabrone fino a 200 microg. per puntura.
PREVENZIONE
I repellenti per insetti sono un prodotto molto diffuso. Ma sono tutti uguali? Naturalmente no.
Esistono due tipi di molecole particolarmente efficaci:
- DEET (dietiltoluamide): spruzzato sulla cute fornisce una protezione di lunga durata (4-8 h) ed è resistente al calore. Le formulazione in commercio sono al 30% o inferiore, poiché si è visto che una concentrazione maggiore di DEET non si associa a maggiore efficacia ma si associa a maggiori rischi per la salute soprattutto nei bambini.
- Permetrina: non va utilizzato direttamento sulla pelle ma è adatto per vestiti, scarpe, zanzariere e tende da campeggio. E’ particolarmente efficace come insetticida verso zecche e acari. Come repellente è efficace verso zanzare, zecche e molti altri artropodi, efficacia che mantiene anche dopo svariati lavaggi. Il rischio per la salute legato a questa molecola è molto basso a patto che il prodotto non venga usato in quantità massive o in modo continuativo.
Altre formulazioni valide ma meno efficaci sono:
-IR3535 etilbutilacetilamminopropionato
-OLE(limone eucalipto) o PMD (versione sintetica di OLE)
-Picaridina ( KBR 3023)
REAZIONI LOCALI-SISTEMICHE
Locali
Locale lieve-moderata: prurito, dolore moderato-severo, eritema, edema, aumento di temperatura, sporadico coinvolgimento di articolazioni limitrofe.
Locale severa: eritema generalizzato, forte edema pruriginoso e orticaria. I soggetti che hanno avuto anche solo una reazione locale severa sono più esposti a future reazioni sistemiche.
Sistemiche
Nelle reazioni sistemiche o anafilattiche, il paziente può avertire sintomi locali oppure sintomi non contigui alla zona dove l’insetto ha morso.
-Precoci: includono rash generalizzato, orticaria, prurito ed angioedema.
-Avanzati: in questo stadio il paziente può sviluppare ansia, disorientamento, debolezza, disturbi gastrointestinali (crampi, diarrea, vomito), incontinenza fecale o urinaria, secchezza, sincope, ipotensione, stridor, dispnea o tosse. Particolari sono lo sviluppo di contrazioni uterine nella donna legate al rilascio di prostaglandine.
-Fatali: nei casi più gravi si può raggiungere l’arresto respiratorio ed il collasso cardiovascolare.
NB: reazioni ritardate possono apparire 10-14 giorni dopo una puntura. I sintomi delle reazioni ritardate ricordano la malattia da siero e includono febbre, malessere, mal di testa, orticaria, linfoadenopatie e poliartrite.
DIAGNOSI
Senza una accurata storia clinica fare diagnosi di morso di insetto risulta particolarmente difficoltoso. I criteri clinici di anafilassi in accordo con la World Allergy Organization sono mostrari nell’IMMAGINE1
IMMAGINE1
TRATTAMENTO
Reazione locale
Ghiaccio: minimizza l’edema ed il gonfiore, va applicato per non più di 15 minuti usando un panno che lo separa dalla cute in modo da evitare lesioni dirette da temperatura.
Anestetici: alcuni di questi (lidocaina, dibucaina, tetracaina) possono causare tossicità, inclusi tremori, convulsioni e in casi molto rari arresto cardiaco. Per questo i farmacisti, non conoscendo la storia clinica del paziente, dovrebbero scegliere prodotti contenenti anestetici ad alto grado di sicurezza come alcol benzilico, benzocaina o pramoxina.
Agenti lenitivi: creme o polveri contenti mentolo e metil-salicilato hanno dimostrato un discreto aumento del sollievo percepito dal paziente e sono presenti in commercio anche in formato spray (utilizzati per la dermatite atopica).
Corticosteroidi topici: l’idrocortisone ha un importante azione contro il prurito oltre ad un marcato effetto antinfiammatorio.
NB: il paziente dovrebbe interrompere l’uso di steroidi topici in caso di peggioramento clinico, se sta utilizzando il farmaco da più di 7 giorni o se la lesione recidiva dopo pochi giorni dall’ìnterruzione della crema.
Antistaminici topici: la principale crema commercializzata è a base di difenidramina, un antistaminico di prima generazione. Nonostante l’ottima efficacia è stato riscontrato un modesto rischio di sviluppare psicosi in associazione ad uso massivo di queste creme su grandi aree del corpo.
Antitetanica: ad eccezione che per le punture di zanzare si suggerisce controllo status immunitá per il tetano e richiamo (non tutti gli studi concordi) con vaccino antitetano se l’ultima dose è stata eseguita da più di 5 anni (a patto che il paziente abbia ricevuto in precedenza e regolarmente le 3 dosi di vaccino nei tempi prescritti).
NB: come Linea Guida per la profilassi si rimanda al seguente LINK
Antibiotici: la terapia profilattica con antibiotici non è raccomandata. Tale trattamento è suggerito a scopo curativo solo dopo riscontro di sovrainfezione batterica.
ATTENZIONE: Occasionalmente reazioni locali minori conseguenti a punture o morso di insetti evolvono in lesioni eritematoso-infiammatorie in alcuni giorni e possono coinvolgere un intero arto. Il paziente può anche manifestare sintomi atipici quali alopecia, alterazioni neurologiche, insufficienza renale, infarto miocardico, emorragia alveolare, CID e porpora trombocitopenica, rabdomiolisi. Un soggetto che manifesta anche solo uno di questi quadri deve essere immediatamente indirizzato al pronto soccorso più vicino.
Reazione sistemica
Adrenalina (i.m./e.v./s.c.): è il farmaco d’elezione per il trattamento di una reazione sistemica in attesa di ospedalizzazione.
NB: nei casi resistenti all’adrenalina, si può ricorrere alla terapia con glucagone grazie alle sue proprietà inotrope e cronotrope positive, con azione di “bypass” del blocco dei recettori beta (altra alternativa è la dopamina).
Beta-agonisti: attraverso la produzione di AMPc i beta agonisti stimolano la pompa ATPasi facendo migrare il potassio nel comparto intracellulare e stimolando una risposta adrenergica. Per questo motivo il salbutamolo inalatorio è un farmaco efficace nel trattamento del broncospasmo refrattario ad adrenalina.
Antistaminici: questi farmaci prevengono la risposta all’istamina da parte dei nervi sensitivi terminanti sui vasi sanguigni; sono decisamente più efficaci nella prevenzione della risposta all’istamina che nella reversione di una reazione già iniziata.
- Anti-H1: consigliati ove possibile gli antistaminici di prima/seconda generazione (es. clorfenamina), poichè sembrerebbero fornire efficacia maggiore nella risposta alla reazione anafilattica.
- Anti-H2: solitamente utilizzati per la riduzione della secrezione acida gastrica, quando associati ad anti-H1 aumentano la probabilità di successo nei confronti di: prurito, flushing, anafilassi, orticaria e dermatite da contatto. Il razionale dietro questi risultati è legato alla sede dei recettori H2, localizzati non solo a livello delle cellule parietali gastriche ma anche a livello della muscolatura liscia vasale e del cuore. Cimetidina/Ranitidina sono farmaci di riferimento.
Corticosteroidi: questi farmaci hanno potenti proprietà anti-infiammatorie e sono in grado di modificare pesantemente la risposta immunitaria. Il prednisone ed il metilprednisolone sono tipici farmaci suggeriti. La biodisponibilità orale è del tutto paragonabile a quella parenterale, la somministrazione per os è quindi suggerita quando le condizione del paziente non sono così severe da comprometterne la deglutizione.
-Prednisone: è considerato uno dei farmaci più indicati vista la capacità di prevenire effetti anafilattici ritardati e di limitare l’ anafilassi bifasica (20% di probabiità di avere un secondo episodio anafilattico all’antigene residuo nelle successive 8-12 h).
Supporto: in attesa dei soccorsi se il paziente è in shock è opportuno mantenere la posizione supina con gambe elevate o, in caso di vomito, la posizione laterale di sicurezza. Fondamentale poi nel breve termine posizionare almeno un accesso venoso, somminstrare O2 ad alti flussi, infondere cristalloidi, monitorare la funzionalità cardiaca e gestire vie aeree.
ATTENZIONE: per molti pazienti il trasporto in ospedale non è necessario. I soggetti che richiedono il pronto soccorso sono quelli con segni e sintomi sistemici o che hanno storia di anafilassi insetto-correlata. Telefonare al centro antiveleno di riferimento potrebbe aiutare nella gestione.
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PARTICOLARITA’
Api
Per quanto riguarda le punture da imenotteri va ricordato che se il pungiglione è presente nella ferita, dovrebbe sempre essere rimosso. Sebbene si dica di rimuovere il pungiglione facendo attenzione a non comprimere il sacco velenifero al fine di evitare ulteriore inoculazione, la contrazione involontaria delle ghiandole che contengono il veleno continua anche dopo il distacco dall’animale indipendentemente dalle nostre manovre. La rimozione immediata è un principio fondamentale ed il metodo con cui si rimuove il pungiglione è quindi totalmente irrilevante.
Zecche
Le zecche sono portatrici di un considerevole gruppo di patogeni inclusi batteri, rickettsiae, spirochete, protozoi, virus e nematodi. Una volta individuato l’insetto è sempre necessaria la rimozione. Gli strumenti fondamentali per una corretta manovra sono: guanti, alcol isopropilico (o altro disinfettante) ed una pinza fine dentata. Esistono in commercio comunque diversi kit di rimozione già pronti acquistabili in farmacia.
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Soggetti che hanno subito la rimozione di una zecca dovrebbero eseguire un follow-up di 30 giorni per la valutazione dell’ insorgenza di segni e sintomi come lesioni cutanee (malattia di Lyme) o temperatura > 38°C. Nonostante sia routinario l’uso di una profilassi antibiotica o in alcuni casi l’esecuzione di test sierologici dopo rimozione di zecca, attualmente non è raccomandata alcuna terapia antibiotica poiché il rischio di contrarre malattia è <5%. Alcuni esperti raccomandano la terapia antibiotica per pazienti morsi da Ixodes scapularis (Ixodes dammini) se l’insetto è rimasto in sede per più di 48 h. In ogni caso la determinazione della specie non è fattibile in un contesto routinario e gli attuali dati risultano insufficienti a dimostrare l’efficacia della terapia antimicrobica in questo setting.
Tafani
Il morso dei tafani (Tabanidae) è molto doloroso. Questi insetti hanno un apparato buccale dotato di un pungiglione atto a lacerare più che perforare la cute quando mordono, di conseguenza le lesioni possono richiedere molto tempo prima di guarire, esitando frequentemente in sovrainfezioni batteriche. Tra le principali manifestazioni si ricordano: angioedema (occhi e labbra), secchezza delle mucose, debolezza, dolore ed orticaria.
AUTORE
Daniele Angioni
GALLERIA FOTOGRAFICA
RASH DA FEBBRE BOTTONOSA DELLE MONTAGNE ROCCIOSE
EDITING
Daniele Angioni
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