Le malattie cardiovascolari (CVD) sono responsabili di oltre 4 milioni di decessi in Europa ogni anno, sono colpite di più le donne (2,2 milioni) rispetto agli uomini (1,8 milioni), anche se le morti per CVD prima dei 65 anni sono più frequenti negli uomini (490.000 vs. 193.000). Chi sopravvive al primo evento cardiovascolare è ad alto rischio di recidive, inoltre, la prevalenza di alcuni fattori di rischio, in particolare il diabete e l’obesità, è in aumento.

La prevenzione è la chiave per ridurre al minimo l’impatto delle malattie CV e delle disabilità ad esse correlate.

Il compito del Medico di Medicina Generale è quello di inquadrare il paziente all’interno di una delle 4 categorie di rischio della nota 13, stabilire il target di c-LDL da raggiungere, impostare la terapia, valutarne tollerabilità ed efficacia, apportando, se necessario, le opportune variazioni.

L’invio allo specialista dovrebbe essere valutato qualora non si ottenessero gli obbiettivi prefissati con le armi a disposizione sul territorio.

RISCHIO CARDIOVASCOLARE E TARGET C-LDL

Per inserire il paziente nella corretta categoria di rischio CV si possono utilizzare le carte del rischio, oppure i calcolatori, in particolare a questo link è possibile trovare il calcolatore dell’ISS (istituto superiore di sanità).

Le categorie di rischio dei pazienti si basano sulla percentuale di rischio di evento cardiovascolare nei soggetti in prevenzione primaria o sulla presenza di patologie concomitanti, in particolare:

Rischio medio – Score 2-3%
Target LDL <130 mg/dl (<100 mg/dl secondo LG ESC/EAS 2019)

Rischio moderato – Score 4-5%
Target LDL <115 mg/dl (<100 mg/dl secondo LG ESC/EAS 2019)

Rischio alto – Score >5% – <10% – Sono considerati a rischio alto anche i pazienti con dislipidemie familiari, ipertensione severa, diabetici senza fattori di rischio cardiovascolari e senza danno d’organo, pazienti con IRC moderata (GFR compreso tra 30 e 59 ml/min)

Rischio molto alto – score >10% – Sono considerati a rischio molto alto anche i pazienti con malattia coronarica cronica, stroke ischemico, arteriopatie periferiche, pregresso infarto, bypass aortocoronarico, markers di danno d’organo o con IRC grave (GFR compreso tra 15 e 29 ml/min)

Una volta inserito il paziente nella categoria di rischio, con il relativo target c-LDL da raggiungere, è necessaria una rivalutazione dopo 3 mesi di dieta corretta e variazione dello stile di vita.

Se questo non fosse sufficiente si può iniziare il trattamento con statine.

IMPOSTARE LA TERAPIA IPOLIPEMIZZANTE

Nei pazienti a rischio alto (3) e molto alto (4) la variazione dello stile di vita va intrapresa contemporaneamente alla terapia farmacologica.

La nota 13 divide i trattamenti in prima e seconda scelta. Si inizia con una statina di prima scelta alla dose che, secondo la tabella delle potenze delle statine, rispecchi la percentuale di diminuzione di c-LDL che si vuole ottenere.

Nella categoria di rischio medio (1) il primo percorso da intraprendere è la modifica dello stile di vita per almeno sei mesi, se questo non fosse sufficiente si può intraprendere la terapia farmacologica con le seguenti statine: Simvastatina (preferibile nei pazienti con insufficienza renale), Atorvastatina, Pravastatina, Lovastatina e Fluvastatina. Le stesse statine sono di prima scelta nelle categorie di rischio moderato (2), alto (3) e molto alto (4), in quest’ultima è consentita anche la Rosuvastatina come prima scelta nei pazienti in cui c’è stata evidenza di effetti collaterali severi nei primi 6 mesi di terapia con un’altra statina.

Nella categoria di rischio alto (3) la seconda scelta è la Rosuvastatina, l’associazione di un’altra statina con l’Ezetimibe è consentita come seconda scelta nelle categorie di rischio alto (3) e molto alto (4).

Nei pazienti intolleranti alle statine è rimborsato il trattamento con Ezetimibe in monoterapia.

FIBRATI

Nei soggetti in cui i trigliceridi superano i 200 mg/dl nonostante le corrette modalità di svolgimento dell’esame e/o l’HDL sia < 50 mg/dl nei soggetti di sesso femminile e < 40mg/dl nei soggetti di sesso maschile è indicato il trattamento con i fibrati, in particolare, con il Fenofibrato alla dose di 145 mg in unica somministrazione giornaliera.

OMEGA3

Per quanto riguarda gli Omega 3, questi sono indicati nei pazienti con le stesse caratteristiche viste per i fibrati, ma con un filtrato glomerulare inferiore a 60 ml/min, oppure nelle gravi ipertrigliceridemie, nelle iperchilomicronemie o nella iperlipidemia familiare combinata al dosaggio di 1 capsula da 1g per 3/die.

ACIDO BEMPEDOICO: NUOVA ARMA TERAPEUTICA

Una nuova arma a disposizione per raggiungere il target di c-LDL desiderato è l’acido bempedoico. Quest’ultimo è indicato in associazione a una statina o con altre terapie ipolipemizzanti nei pazienti non in grado di raggiungere gli obiettivi di c-LDL con la dose massima tollerata delle terapie di prima e seconda scelta. Può essere utilizzato anche in monoterapia o in associazione ad altre terapie ipolipemizzanti in pazienti intolleranti alle statine o nei quali ne è controindicato l’uso. Per poterlo prescrivere è necessario compilare la scheda di prescrizione valida per 6 mesi consultabile sulla gazzetta ufficiale. La scheda è anche un utile strumento per valutare l’appropriatezza prescrittiva di questo farmaco.

Infine, se nonostante i nostri sforzi (e, sopratutto, quelli del paziente) non siamo riusciti ad ottenere i risultati prefissati, possiamo chiedere aiuto allo specialista che potrà valutare l’utilizzo degli iPCSK9.

 

Bibliografia:

  • Nota 13 AIFA https://www.aifa.gov.it/nota-13
  • 2019 ESC/EAS guidelines for the management of dyslipidaemias: Lipidmodification to reduce cardiovascular risk

 

A cura di Eros Chiampi