Il Delirium è un disturbo neuropsichiatrico acuto caratterizzato dall’alterazione di molteplici funzioni cognitive (principalmente l’attenzione e le funzioni esecutive) che si manifesta a seguito dell’insorgenza di un problema clinico acuto.

EPIDEMIOLOGIA

È molto comune nel soggetto ospedalizzato, non esistono studi sulla sua prevalenza a domicilio, ma si stima che sia molto frequente. Spesso è misconosciuto: circa i due terzi dei casi non vengono diagnosticati.

La diagnosi è molto importante perchè il delirium è gravato da molteplici outcomes avversi e si associa ad un peggioramento nel medio-lungo termine dello stato funzionale e cognitivo con un aumento del rischio di istituzionalizzazione e di morte.

TIPOLOGIE DI DELIRIUM

  • IPERCINETICO: caratterizzato da iperallerta e/o agitazione psicomotoria, talvolta allucinazioni
  • IPOCINETICO: caratterizzato da rallentamento psicomotorio e tendenza all’assopimento, è quello a prognosi peggiore
  • MISTO: caratterizzato da alternanza di delirium ipercinetico e ipocinetico

DIAGNOSI

La diagnosi è clinica e si basa sui criteri del Diagnostic and Statistical Manual dell’American Psychiatric Association, 5ª edizione (DSM-V).

Questi criteri non sono però di semplice utilizzo: esistono numerose scale di valutazione per facilitare la diagnosi di delirium. Le più usate sono la CAM – Confusion Assessment Method – e la 4AT. Quest’ultima sembra di più rapida e facile esecuzione nel setting della medicina generale.

TERAPIA

1. RICONOSCERE LE CAUSE E TRATTARLE

L’eziologia del delirium è multifattoriale: esistono dei fattori predisponenti (età avanzata, deficit sensoriali, deficit cognitivo pre-esistente, elevato numero di comorbidità, storia di potus) e dei fattori precipitanti (identificabili tramite l’acronimo “I watch death”).

2. TERAPIA NON FARMACOLOGICA

La terapia deve basarsi in primo luogo su strategie non farmacologiche, mirate in particolare alla correzione dei fattori scatenanti e sulla terapia di supporto. È fondamentale la prevenzione.

3. TERAPIA FARMACOLOGICA

I farmaci andrebbero utilizzati soltanto quando tutte le altre strategie terapeutiche non hanno funzionato. Si dovrebbe utilizzare il dosaggio minimo efficace, per il più breve tempo possibile e il farmaco dovrebbe essere sospeso quando il paziente è stazionario per 36 ore consecutive.

ANTIPSICOTICI TIPICI – ALOPERIDOLO

è il farmaco più utilizzato, ha un un’efficacia che raggiunge un ottimo grado di evidenza, agisce rapidamente e ha bassa probabilità di causare sedazione e ipotensione.

POSOLOGIA: da 1 a 10 mg/die in singola dose o in dosi separate iniziando con il minimo dosaggio efficace e aggiustando la dose con incrementi ad intervalli da 2 a 4 ore in caso di agitazione persistente. Si somministra per OS o IM: se somministrato IM ha effetto massimo in 20-40 minuti, mentre la somministrazione orale è più lenta.

Nell’anziano con agitazione psicomotoria il dosaggio medio è 0,25-0,5 mg ogni 4 ore.

AVVERTENZE E CONTROINDICAZIONI: può provocare allungamento del QT, sindrome extrapiramidale, è controindicato nel morbo di Parkinson e nella demenza a corpi di Lewy.

ANTIPSICOTICI ATIPICI – QUETIAPINA, OLANZAPINA, RISPERIDONE, ARIPIPRAZOLO..

sembrano avere meno effetti collaterali ed efficacia simile all’aloperidolo, ma i dati a disposizione sono ancora scarsi.

BENZODIAZEPINE

sono da riservare soltanto ai casi di delirium da astinenza alcolica o da farmaci sedativi in quanto non modificano il corso della confusione mentale, si limitano a sedare il paziente.

4. PREVENZIONE

  • Attività fisica/ mobilizzazione precoce
  • Controllo del dolore
  • Igiene del sonno
  • Promuovere attività stimolanti la mente: leggere, ascoltare musica, conversare…
  • Ri-orientamento, favorire uso di occhiali e protesi acustiche
  • Idratazione e nutrizione
  • Controllo frequente della terapia
  • Regolarità intestinale e minzionale

BIBLIOGRAFIA

  • Mussi C, Salvioli G. Linee guida per la diagnosi e la terapia del delirium nell’anziano Giornale di Gerontologia 2000;48:434-40
  • Bellelli G. Il delirium. Rivista SIMG 2020;27(5):40-43. American Psychiatry Association (APA).
  • Diagnostic and statistical manual of mental disorders, DSM-5. American Psychiatric Publishing 2013.
  • UpToDate – Delirium and acute confusional states: Prevention, treatment, and prognosis.
  • https://prescrivere.blogspot.com/2023/06/500-criteri-di-beers-aggiornamento-2023.html
  • https://www.deliriumday.com/ Delirium in Older Persons: Prevention, Evaluation, and Management Am Fam Physician. 2023 Sep;108(3):278-287

 

A cura di Sara Dagassolemi