Gestione e trattamento delle ulcere da decubito

Le ulcere da pressione rappresentano un problema di ardua gestione ed i pazienti che presentano questa patologia sono spesso complicati da plurime comorbidità. Il trattamento di queste lesioni è spesso una vera e proprio sfida per il medico. Ecco quindi una revisione della letteratura che riassume alcuni principi di terapia delle ulcere da decubito. Buona Lettura!

DEFINIZIONE

Il “National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP)” definisce l’ulcera da pressione come un’area specifica e limitata sottoposta a pressione costante, generalmente sopra ad una prominenza ossea, che esita in ischemia, morte cellulare e necrosi tissutale. 

EPIDEMIOLOGIA

I pazienti in casa di riposo hanno una prevalenza di ulcere che varia dal 2,6% al 24%, l’incidenza è del 25% nei residenti dimessi dall’ospedale per trattamenti acuti. Soggetti con ulcere da decubito preesistenti hanno mostrato incidenza del 26% di sviluppare ulteriori ulcere in un periodo di 6 mesi. Il follow up a lungo termine ha evidenziato come in media ferite ben trattate siano in grado di guarire nell’arco di un anno. Tra i soggetti con deficit neurologici, le ulcere da pressione hanno un’incidenza del 7-8% all’anno. Inoltre questa patologia è considerata causa di morte in circa il 7-8% degli individui con paraplegia; pazienti caratterizzati anche dal più alto tasso di recidive ( 80%). La prevalenza di ulcere da decubito sembra avere una distribuzione bimodale. Un lieve picco si ha durante la terza decade di vita, verosimilmente legato a disabilità su base traumatica. L’ immobilità e la frequente mancanza di sensibilità rendono questi pazienti suscettibili allo sviluppo di lesioni da pressione. Oltre i 75 anni, si nota un grandissimo aumento di incidenza.  2/3 delle ulcere da decubito insorgono in pazienti con età superiore a 70 anni. Dal momento che gli anziani stanno diventando la frazione di popolazione a più rapida crescita, il problema delle ulcere avrà sempre più profonda influenza sull’economia di un paese.

INQUADRAMENTO DELLA PATOLOGIA

Ematochimici

Conta completa delle cellule del sangue con emocromo e formula leucocitaria (il riscontro di leucocitosi neutrofila potrebbe far sospettare un’infezione batterica). Questi pazienti spesso presentano anemia cronica, carattere patologico che può inficiare la corretta ossigenazione dei tessuti in riparazione. Può essere quindi considerata eventualmente la terapia trasfusionale in modo da raggiungere livelli di emoglobina pre-trattamento superiore a 12 g/dL. VES e/o PCR dovrebbero essere richieste.

Stato Nutrizionale

I seguenti parametri nutrizionali dovrebbero essere valutati adeguatamente per una corretta guarigione della lesione:

Dosaggio albumina: dato che solo una piccola parte dell’albumina corporea viene sintetizzata de novo, l’assunzione di proteine ha solo un piccolo effetto sul livello dell’albumina totale nell’arco della giornata. Assieme alla prealbumina questa rappresenta anche una proteina negativa di fase acuta: i livello decrescono durante la risposta infiammatoria/infettiva acuta. L’albumina ha un’emivita relativamente lunga, approssimativamente 20-24 giorni. Viste queste considerazioni è particolarmente usata come marcatore cronico dello stato nutrizionale. Il valore di albumina dovrebbe essere di almeno 3,5 g/mL prima dell’inizio della terapia 

Dosaggio prealbumina: detta anche transtiretina ha una breve emivita (2-3 giorni). La differenza rispetto all’albumina è che varia più rapidamente in relazione al cambio delle abitudini nutrizionali. Anche questa proteina ha dimostrato una reazione negativa alla fase acuta, con diminuzione dei livelli sierici entro pochi giorni dall’infezione o stato infiammatorio.

Dosaggio transferrina: ha un’emivita di 8-10 giorni e rappresenta anch’essa un marker utile per lo status nutrizionale. Tuttavia è anche influenzata dal livello di ferro corporeo, parametro da tenere in considerazione nell’interpretazione di questo valore.

Dosaggio proteine totali

Ulteriori eventuali approfondimenti

-Incontinenza fecale e urinaria: questi liquidi biologici potrebbero inficiare la terapia mirata alla risoluzione di ulcere a livello del sacro, gluteo e alle radici degli arti inferiori, indagare la causa dell’incontinenza e se possibile risolverla risulta molto importante.

-La diagnosi di una sottostante osteomielite  può essere in prima analisi valutata con l’utilizzo di radiografie. Un esito negativo in genere la esclude, tuttavia pazienti con ferite aperte, possono anche avere esiti falsamente negativi o positivi. Quando è in dubbio la presenza o meno di osteomielite è opportuno usare esami di II/III livello come la RMN o la biopsia.

-Una biopsia tissutale dovrebbe essere eseguita per ferite che non dimostrano miglioramento clinico nonostante trattamento adeguato e per lesioni nelle quali l’infezione batterica è molto probabile. Questo permette la quantificazione e l’identificazione di specie batteriche e la loro relativa suscettibilità agli antibiotici. La biopsia aiuta anche a distinguere la semplice contaminazione tissutale dall’invasione tissutale, un importante distinzione che non è rilevabile dal tampone per coltura. La biopsia ossea dovrebbe invece essere sempre eseguita per la diagnosi standard di osteomielite in paziente con ulcera da pressione

NB: ulteriore indicazione alla biopsia è una  lesione cronica  presente da mesi o anni che deteriora nell’ultimo periodo. (escludere ulcera di Marjolin carcninoma squamocellalre).

http://www.aafp.org/afp/2005/0601/p2163.html

ATTENZIONE:  multipli studi in vivo hanno dimostrato come il processo di guarigione della ferita sia ostacolato dallo sviluppo di “biofilm” . Il biofilm è una aggregazione complessa di microrganismi contraddistinta dalla secrezione di una matrice adesiva e protettiva. Il biofilm sembra proteggere I batteri sottostanti e promuovere resistenza agli antibiotici ed al sistema immunitario. Dalla letteratura pare che il modo migliore di trattare il biofilm batterico sia quello di rimuoverlo fisicamente, anche se ad oggi non è ancora conosciuto un metodo ottimale e standardizzato per tale rimozione.

 

CLASSIFICAZIONE

Le classi specificate nel  “NPUAP staging system” sono le seguenti:

STADIO I: cute intatta con segni di imminente ulcerazione; inizialmente si presenta con eritema pallido alla digitopressione (iperemia reattiva), che si risolve dopo 24 ore dall’eliminazione della pressione. Aumento termico e aumentata consistenza possono essere presenti. La pressione costante genera col tempo un eritema che invece non diventa pallido con la digitopressione, questo può rappresentare il primo segno di distruzione e sofferenza tissutale. A volte la cute può anche apparire totalmente pallida per ischemia.

STADIO II: parziale assottigliamento e perdita della cute con possibile coinvolgimento dello strato dermico. La lesione appare come un’ ulcera superficiale con letto rosa o come vescica/bolla con liquido sierico (integra o rotta).

 

 

STADIO III: perdita completa della cute con estensione al tessuto sottocutaneo (talvolta è visibile).Si presenta come un’ulcera franca ma l’osso, i tendini e la fascia non sono esposti.

 

STADIO IV: estensione completa a muscolo, osso, tendini e capsule articolari; croste ed escare possono essere presenti nella ferita. NB: possono concomitare: osteomielite, dislocazioni con fratture patologiche e fistole.

 

INVALUTABILE: ulcera con letto della ferita completamente coperta da croste ed escare; non risulta possibile stadiare la lesione senza rimuovere il  tessuto in profondità.

 

 

WORKUP ED INQUADRAMENTO CLINICO

• Il trattamento delle ulcere si divide in terapia chirurgica e non chirurgica
• Per gli stadi I e II il trattamento è solitamente conservativo (non-chirurgico)
• Per gli stadi III e IV, l’intervento chirurgico (ricostruzione dei margini) potrebbe essere necessario, anche se diverse lesioni di questo tipo tendono ad  essere trattate in modo conservativo viste le frequenti comorbidità presenti in questo tipo di pazienti
• Circa il 70-90% delle ulcere da pressione sono superficiali e guariscono per seconda intenzione 

TRATTAMENTO

MISURE GENERALI

Spasticità muscolare: dovrebbe essere controllata farmacologicamente con farmaci come diazepam o baclofen. Pazienti con ipertono severo e refrattario al trattamento potrebbero essere buoni candidati per l’ablazione neurochirurgica.

Stato nutrizionale: dovrebbe essere valutato e ottimizzato per assicurare un adeguato apporto calorico, di proteine e vitamine. La malnutrizione è una delle poche cause reversibili che contribuiscono alla generazione di ulcere, l’utilizzo di un adeguato introito calorico (che non dovrebbe essere inferiore a 30-35 kcal/kg/die) ha dimostrato di migliorare la guarigione delle ulcere da pressione (forza di evidenza B)).
In una revisione di 6 studi clinici è stata utilizzata una supplementazione nutrizionale a base di vitamina C, arginina e zinco con successo statisticamente significativo nella riduzione del tempo di guarigione e nella riduzione del rischio di sviluppare nuove ulcere. E’ dunque raccomandato l’uso di supplementi vitaminici e minerali in pazienti con ulcere da decubito (forza evidenza B). L’obiettivo del supporto nutrizionale include un adeguato apporto proteico e un bilancio di azoto positivo con 1-2 g/Kg/giorno (forza di evidenza B)  sempre previa valutazione della funzionalità renale.

Corretta idratazione giornaliera prevenendo la disidratazione (forza evidenza C)

Cessazione del fumo

Normalizzazione della glicemia in soggetti diabetici

Adeguato controllo del dolore

Mantenimento di un volume ematico adeguato con correzione dell’anemia

La cute che circonda la  ferita deve essere mantenuta pulita e libera da urina e feci con appositi presidi ove non sia possibile controllare l’uso degli sfinteri autonomamente. L’incontinenza urinaria e fecale da infezioni urinarie o gastrointestinali dovrebbero sempre essere trattate.

Riduzione della pressione: il primo step nel processo di guarigione è rappresentato dalla determinazione della causa (zona di pressione o frizione). Girare spesso e riposizionare il paziente rimane la chiave di volta sia della prevenzione che del trattamento. Pazienti che autonomamente sono in grado di spostare il peso ogni 10 minuti dovrebbero essere incoraggiati a farlo. Viceversa il riposizionamento dovrebbe essere eseguito ogni 2 ore, anche se in presenza di presidi o superfici speciali. Quando possibile i pazienti dovrebbero essere posizionati con un angolo di 30°  quando posizionati sul fianco in modo da minimizzare la pressione a livello della tuberosità ischiatica e sul grande trocantere (forza di evidenza C).

 

 

Soggetti che sviluppano ulcere durante la posizione seduta dovrebbero essere disposti a letto con frequente cambi di posizione. Pazienti con ulcere sacro-ischiatiche e che hanno necessità di rimanere seduti dovrebbero limitarla per massimo 60 minuti non più di 3 volte al giorno, anche su superfici apposite (forza evidenza C). La riduzione della pressione potrebbe essere effettuata tramite l’uso di supporti o superfici specializzate per i letti e le sedie a rotelle in modo da mantenere la pressione inferiore a 32 mmHg.

 

Sono disponibili diversi tipi di supporti: 

 

GESTIONE DELL’ULCERA

Gestione del dolore

Al fine di una corretta gestione del paziente è sempre suggerito un buon controllo del dolore. L’uso di antidolorifici sistemici va eseguito secondo la  World Health Organization Pain Dosing Ladder (utilizzata anche per il dolore cancro-correlato):

 

 

Per ridurre il dolore localmente invece è suggerito l’uso di oppiodi topici come la benzidamina 3% (forza di evidenza B) oppure analgesici topici come la combinazione di lidocaina/prilocaina (forza di evidenza C).

Detersione ed eliminazione del tessuto necrotico

L’obiettivo del debridement è la rimozione del materiale che promuove l’infezione, ritarda la granulazione ed ostacola la guarigione ( necrosi tissutale, escare e croste). In caso di tessuto necrotico il debridement va fatto nell’ulcera ma anche sul letto quando si sospetta la presenza di biofilm (forza di evidenza C). Una volta che la lesione risulta detersa e libera da necrosi il trattamento dovrebbe essere interrotto.NB: il debridement dovrebbe essere eseguito solo in caso di adeguata vascolarizzazione dell’ulcera stessa.

Esistono 3 principali tecniche:

1)Debridement enzimatico: mediante l’utilizzo di agenti chimici (enzimi proteolitici) che agiscono attaccando il collagene e liquefacendo la necrosi senza danneggiare il tessuto di granulazione. Generalmente sono disponibili creme a base di collagenasi; in caso di necrosi ed infezione concomitanti sono anche disponibili composizioni a base di collagenasi e cloramfenicolo.
2)Debridement meccanico non selettivo: attraverso la rimozione meccanica, irrigazioni e tecniche wet-to-dry
3)Debridement chirurgico: rimozione chirurgica dell’escara

ATTENZIONE: L’utilizzo di acqua ossigenata ha dimostrato discreta azione di debridement ma è in gradi di danneggiare anche il tessuto sano.

Soluzioni per la pulizia dell’ulcera

Quando l’azione germicida non è necessaria è possibile usare una semplice soluzione salina (fisiologica) la quale è in grado di prevenire la secchezza cutanea che alcune composizioni possono invece causare al tessuto (forza di evidenza C). La tecnica di applicazione si basa su irrigazioni (forza evidenza C).

NB: pressione di irrigazione sicura ed efficace varia da 1,8 kg a 6,8 kg per 6,4cm2 di superficie. Una siringa con capacità pari a 35 ml e dotata di ago calibro 19 utilizzata durante l’irrigazione rappresenta un mezzo efficace nella rimozione dei batteri e nella prevenzione dell’infezione.Per non causare danno all’attività mitotica cellulare, la temperatura della soluzione di lavaggio dovrebbe essere compresa tra i 28° e 30°. L’applicazione di soluzione di lavaggio fredda può provocare vasocostrizione, riduzione dell’apporto nutrizionale ai tessuti e possibile comparsa di dolore. In mancanza di soluzione salina è possibile usare anche acqua potabile.Altrettanto importante si è dimostrata la pulizia della cute circostante alla ferita (forza di evidenza B).

In caso sia necessario l’uso di soluzione antibatterica è possibile usare lo iodopovidone, meglio conosciuto come betadine, il quale ha azione efficace contro batteri, spore, funghi e virus (meglio se diluito). E’ consigliata l’interruzione del trattamento quando si evidenziano i primi processi di granulazione (tossicità per fibroblasti). In caso di infezione da pseudomonas l’acido acetico allo 0,5% è risultato particolarmente efficace in alcuni studi.

NB: l’acido acetico può modificare il colore del tessuto e mascherare potenziali superinfezioni. L’utilizzo concomitante di soluzione salina è raccomandata.

ATTENZIONE: l’ipoclorito di sodio al 2,5% ha attività germicida ma è primariamente usato, anche se non di frequente visto l’alto potere irritativo, come agente per il debridement. Prima dell’uso dovrebbe essere posizionato ossido di zinco intorno all’apice della ferita per ridurne l’irritazione. A seguire andrebbe sempre usato la soluzione normale salina per sciacquare la ferita.

Medicazioni

Idrocolloidi: creano una barriera occlusiva sopra l’ulcera mantenendo la ferita umida  e prevenendo la contaminazione batterica. Quando l’essudato entra in contatto con gli idrocolloidi si ha la formazione di un gel con proprietà fibrinolitiche, antisettiche ed isolanti verso i contaminati batterici. Gli idrocolloidi inoltre prevengono la frizione e possono essere utilizzati in ulcere non infette negli stadi I, II, III e in alcuni stadi IV con minimo essudato e assenza di tessuto necrotico (forza di evidenza B).

 

Gel: sono disponibili in forma di “fogli”, in granuli ed in forma liquida. Tutte queste forme mantengono la superfice umida  fino a quando non si disidratano. Hanno capacità assorbenti moderate, modesto isolamento ed alcuni hanno azione antisettica. Tutti possono essere rimossi in modo atraumatico. Vanno considerati su ulcere superficiali e minimamente essudanti non infette.(forza evidenza B).

 

 

Medicazioni adesive: semipermeabili ed occlusive permettono lo scambio gassoso ed il trasferimento del vapore acqueo dalla cute, prevenendo la macerazione della cute sana intorno alla ferita. In aggiunta sono non assorbenti, riducono le infezioni secondarie, e vengono rimossi in modo atraumatico. Consigliati in stadio I, II e III con minimo essudato e non tessuto necrotico. Possono essere usati come copertura secondaria a medicazioni di riempimento del letto dell’ulcera come nel caso di alginati. Non vanno usati come copertura di agenti proteolitici, gel o unguenti. Non hanno una buona efficacia in pazienti con alta sudorazione o alta essudazione.(forza di evidenza C).

 

 

Alginati: sono medicazioni semiocclusive, altamente assorbenti e facili da usare. Sono medicazioni sterili di derivazione naturale (alghe brune). Gli alginati formano un gel quando entrano in contatto con l’essudato e possono essere usati efficacemente per le ulcere altamente essudanti in stadio II, III, e IV. Possono essere usati sia nelle ferite infette che non infette tuttavia non devono essere usati su ulcere asciutte o minimamente essudanti, dato che può  causare disidratazione e ritardo nella guarigione della ferita (forza di evidenza B). Utili anche in caso di lesioni emorragiche vista la loro discreta azione emostatica. Non vanno in linea generale cambiati fino a quando risultano asciutti o secchi.

 

Schiume: si suggerisce l’uso su lesioni essudanti (forza evidenza C) e in particolare su ulcere tipo II essudanti o superficiali di tipo III.

 

 

Garze impregnate di argento: sono indicate in ferite infette (forza evidenza B) o ad alto rischio di infezione (forza evidenza C). Evitare l’uso prolungato vista la tossicità verso cheratinociti e fibroblasti. Clinicamente, l’argento metallico è relativamente inerte, ma la sua interazione con l’umidità della superficie cutanea e con i fluidi della lesione porta al rilascio di ioni argento con proprietà antibatteriche. Gli ioni argento si legano alle proteine presenti nei tessuti, causando cambiamenti strutturali alla parete cellulare ed intracellulare e nelle membrane nucleari dei batteri stessi. L’argento si lega al DNA ed all’RNA dei batteri, inibendone la moltiplicazione. Un recente studio ha dimostrato l’azione inibitoria dell’argento su due ceppi di batteri, Gram negativi Escherichia Coli e Gram positivi Stafilococco Aureus.

 

 

NB: tutte queste medicazioni NON rappresentano un’ alternativa al debridement anche in caso di riferito effetto fibrinolitico!

Riassumendo:

1)Schiume: superfici molto umide
2)Alginati:  superficie umida + emorragiche
3)Idrogel ed Idrocolloidi: superficie con umidità simile a quella ambientale
4)Membrane adesive trasparenti: ambiente relativamente secco

 

Segue una tabella con qualche medicazione a titolo esemplificativo:

 

NB: Le medicazioni dovrebbero essere lasciate in sede per il maggior tempo possibile in rapporto all’andamento clinico e alle specifiche del prodotto. La rimozione frequente può danneggiare il fondo della lesione.

Antisettici e antibiotici

Come prima cosa è fondamentale fare diagnosi o porre il sospetto di infezione.

L’indice di infezione in un’ ulcera da decubito risulta alto in presenza di almeno uno di questi elementi(forza di evidenza B):

-assenza di segni di guarigione dopo due settimane

-tessuto di granulazione friabile

-ferita maleodorante

-dolore in aumento

-iperemia del tessuto perilesionale

-aumento dell’essudato

-cambiamento dell’essudato (emorragico/purulento)

-aumento del tessuto necrotico perilesionale

Considerare la diagnosi di infezione in caso di coltura positive con > 105 CFU/g e/o la presenza di streptococco beta-emolitico (forza di evidenza B)

Risulta chiaro che il sospetto di infezione aumenta se il paziente: (forza di evidenza B):

-è diabetico-manifesta malnutrizione

-si attesta ipossia o scarsa perfusione tissutale

-è affetto da malattia autoimmune o immunosoppressione

Per quanto riguarda la terapia invece creme antibiotiche come la sulfodiazina argentica potrebbero essere applicate alle ferite per diminuire la carica batterica. Questa ha un eccellente spettro antibatterico (Staphylococcus Aureus; Escherichia Coli; Candida Albicans; Klebsiella, Pseudomonas, Proteus species e Enterobacteriaceae) , bassa tossicità ed è facilmente applicabile. Da alcuni studi sembrerebbe però avere una discreta azione nociva a livello dei fibroblasti (forza evidenza C)

Il miele medicale, acquistabile in tubetti del tutto simili alle creme, invece può essere usato in ulcere altamente infette anche accompagnato  alle procedure di debridement. Non ha azione tossica sui tessuti di granulazione (forza di evidenza C)

NB: non vanno applicate medicazioni occlusive nelle ulcere con infezioni clinicamente provate (poliuretani, idrocolloidi, idrogeli su supporto poliuretanico). E invece possibile utilizzare coperture con garze sterili su creme antibatteriche o medicazioni all’argento. E’ sempre consigliato un cambio di medicazione frequente (una volta al giorno).Gli antibiotici sistemici sono suggeriti solo in caso di infezione sistemica come emocolture positive, fasciti,celluliti, SIRS, osteomieliti (forza evidenza C).

Altre terapie?

Sono presenti una grande varietà di strategie terapeutiche addizionali per il trattamento delle ulcere croniche. Queste includono ad esempio elettroterapia, applicazioni di fattori di crescita ed uso di terapia a pressione negativa.

L’elettrostimolazione è raccomandata nelle ulcere ostinate di grado II e in ogni tipo di ulcera di grado III e IV. Questa tecnica è considerata in grado di facilitare la guarigione della ferita. (forza di evidenza A).

Fattori di crescita derivati dalle piastrine umane come la becaplermina sono stati da poco approvati negli U.S. dalla Food and Drug Administration (FDA) per il trattamento delle ulcere neuropatiche degli arti inferiori nei diabetici che si estendono al tessuto sottocutaneo o oltre.

L’uso della terapia a pressione negativa è invece indicata nelle ulcere in stadio III o IV non necrotiche (forza di evidenza B)

ATTENZIONE: l’uso dell’acido ialuronico in sale sodico ha dimostrato efficacia dubbia nell’ulcera da pressione; moderate evidenze esistono invece per l’ulcera da diabete.

 

NB: per le tecniche più specialistiche si rimanda alle linee guida: http://www.npuap.org/wp-content/uploads/2014/08/Updated-10-16-14-Quick-Reference-Guide-DIGITAL-NPUAP-EPUAP-PPPIA-16Oct2014.pdf

 

CURIOSITA’

AUTORE

Daniele Angioni

 

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LINK1   LINK2

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