Siamo ormai nel pieno dell’estate: sole, mare e caldo rendono questa stagione una delle più attese di tutto l’anno. Nei precedenti articoli abbiamo parlato di colpo di calore e morso di insetti. Per concludere la triade estiva non poteva mancare un articolo sulle complicanze da esposizioni a raggi UV ed in particolare sulle “scottature”. Basterà un po’ di cortisone a fermale? Scopriamolo assieme, Buona Lettura!

DEFINZIONE

L’ustione solare è una reazione infiammatoria cutanea conseguente ad una eccessiva esposizione della cute ai raggi ultravioletti (RUV). Le sorgenti di RUV includono sole, lettini abbronzanti, lampade di fototerapia, lampade UV ad arco.

UVA/UVB

UVA
I raggi UVA rappresentano circa il 95% delle radiazioni UV che raggiungono la superfice della Terra. Nonostante siano meno intensi dei raggi UVB, gli UVA sono 30-50 volte più rappresentati. Sono presenti in maniera relativamente costante durante tutto il giorno e possono attraversare le nuvole ed il vetro. Gli UVA penetrano nella pelle molto più in profondità rispetto agli UVB e sono da tempo associati ai processi di fotoinvecchiamento. Ultimamente è stato dimostrato come queste radiazioni siano in grado di danneggiare i cheratinociti nello strato basale dell’epidermide, dove insorge la gran parte dei tumori cutanei (cellula basali e cellule squamose possono essere con una certa semplificazione definiti come “tipi di cheratinociti”). Gli UVA quindi posso contribuire ed addirittura essere l’evento iniziante di alcuni tumori della pelle.

UVB
I raggi UVB invece, principali responsabili delle ustioni da sole, danneggiano la cute più superficialmente. Hanno un ruolo fondamentale nello sviluppo di neoplasie cutanee. La loro intensità varia a seconda della stagione, della zona e dell’ora del giorno. La principale quantità di UVB colpisce tra le 10 del mattino e le 14:00/16:00 di pomeriggio, da Aprile ad Ottobre. Gli UVB al contrario degli UVA non sono in grado di attraversare significativamente il vetro.

 

 

PATOFISIOLOGIA DELL’ABBRONZATURA

Esposizioni a bassa intensità/durata alla luce del sole si traducono in un incremento della pigmentazione cutanea, la cosiddetta abbronzatura. Questa garantisce una potenziale protezione verso un futuro danno UV mediato. Il processo di pigmentazione cutanea avviene in 2 fasi:

1)pigmentazione immediata: avviene durante l’esposizione a raggi ultravioletti e risulta dalla redistribuzione ed ossidazione della melanina esistente. Può sparire rapidamente o durare per qualche giorno

2)pigmentazione ritardata: risulta da una aumentata sintesi di melanina a livello dell’epidermide e richiede un periodo più lungo per essere visibile (24-72h).

NB: L’abbronzatura non garantisce una buona protezione contro gli effetti dannosi dei raggi UV infatti è solo un segno che la pelle è stata già danneggiata, ed il processo di lesione può procedere ulteriormente nonostante la cute diventi più scura.

EPIDEMIOLOGIA

Nonostante le creme anti UV siano ormai alla portata di tutti, le ustioni solari sono ancora un fenomeno diffuso, soprattutto nei giovani adulti di razza caucasica. In età compresa tra 18 e 29 anni si ha il picco di “scottature”. Secondo  l’US Centers for Disease Control and Prevention’s il 50,1% di tutti gli adulti ed il 65,6% dei soggetti con età compresa tra 18 e 29 anni riferiscono di aver subito almeno una ustione solare nel precedente anno.

PRESENTAZIONE CLINICA

Gli elementi da ricercare in anamnesi e nell’esame obiettivo sono i seguenti:

-recente esposizione solare o attività all’aperto

-uso di lettini abbronzanti

-dolore

-eritema che si sviluppa dopo 3-4 h con picco dopo 12-24h

-febbre, nausea, malessere, brividi e nei casi più gravi vomito

-vesciche o bolle cutanee

-eritema che si risolve dopo 4-7 giorni, solitamente con desquamazione cutanea (VEDI FOTO)

-storia di uso di farmaci fotosensibilizzanti (vedi paragrafo “farmaci fotosensibilizzanti”***)

-abuso di alcol

-per i soggetti con fototipo chiaro (I/II) i raggi UV possono causare ustioni anche solo dopo 10-15 minuti

 

COMPLICANZE

 

Complicanze a breve termine

-Disturbi oculari: congiuntiviti attiniche

-Ustioni: quando la cute è soggetta a dose eccessiva di radiazione nel range dell’ultravioletto, gli effetti deleteri sulla salute sono predominanti. La principale conseguenza di questa esposizione è il danno diretto al DNA da parte dei RUV. L’infiammazione provocata dalle ustioni solari causa vasodilatazione cutanea con sviluppo del caratteristico eritema.

Cinetica delle scottature:

  1. Entro 1 ora dall’esposizione i mastociti rilasciano mediatori preformati quali istamina, serotonina e TNF a cui si accompagna la produzione di prostaglandine e leucotrieni. Il rilascio di citochine contribuisce alla reazione infiammatoria richiamando un infiltrato di neutrofili e linfociti T.
  2. Entro 2 ore dall’esposizione UV, il danno a livello di epidermide è microscopicamente visibile. Sia i cheratinociti che le cellule di Langerhans vanno in apoptosi come conseguenza del danno irreparabile subito dal loro DNA.
  3. L’eritema compare dopo 3-4 ore dall’esposizione con picco a 24 ore. 

NB:Le scottature non di rado raggiungono il II grado nella scala delle ustioni; queste possono esacerbare alcune patologie croniche come la dermatite attinica, l’herpes simplex, l’eczema ed il lupus eritematoso

SCALA DELLE USTIONI

 

 

Complicanze a lungo termine

Neoplasie: i  tumori della pelle sono un importante problema di sanità pubblica. Secondo alcuni studi i raggi UV sarebbero in grado non  solo di creare lesioni irreversibili a livello del DNA cellulare, ma anche di sopprimere l’immunità cellulare cutanea contribuendo alla formazione di neoplasie. Le lesioni non melanomatose comprendono il carcinoma basocellulare (basalioma) ed il carcinoma squamocellulare (spinalioma) i quali rappresentano in assoluto i tumori maligni più diffusi. Il melanoma, seppur meno comune, è quello considerato più aggressivo e con tassi di mortalità maggiori. Entrambi i tipi, melanomatosi e non melanomatosi, possono influenzare  pesantemente l’aspettativa di vita ma soprattutto la qualità della vita con forte impatto sull’economia del paese.

Lo sviluppo di un determinato tumore rispetto ad altri è associato a pattern specifici di esposizione solare:

  • l’esposizione continua e cronica, come in soggetti che lavorano all’aperto, si correla con l’insorgenza di carcinoma squamocellulare
  • l’esposizione intermittente, cosiddetta ricreazionale, si associa invece a melanoma e carcinoma basocellulare. 

Le ustioni da sole avvengono tipicamente dopo esposizione intermittente, e il rischio di melanoma aumenta con l’aumentare del numero di scottature subite nell’arco della propria vita.

fonti: A,B,C

Disturbi oculari: cataratta, degenerazione maculare, lesioni corneali

Fotoinvecchiamento: i raggi UV danneggiano le fibre di collagene andando a compromettere l’elasticità cutanea con sviluppo di ipercheratosi, rughe marcate, comedoni aperti ed un quadro di elastosi solare o dermatoeliosi. Con l’esposizione solare prolungata e ripetuta la cute si assottiglia, lo strato epidermico diventa iperplastico e lo strato corneo si riduce.

 

Dermatoeliosi monolaterale (sx, lato finestrino) in paziente ex camionista
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Cheratosi attinica: è una lesione pre-cancerosa displastica che può evolvere in forma maligna carcinomatosa


PREVENZIONE

  • Non usare lettini abbronzanti. Questi apparecchi emettono alte dosi di raggi UVA, in alcuni casi 12 volte maggiori rispetto a quelli che ci raggiungono normalmente mediante il sole. Non è sorprendente quindi riscontrare come soggetti che fanno uso di questi presidi abbiano 2,5 volte la probabilità di sviluppare un carcinoma a cellule squamose, 1,5 volte di sviluppare un carcinoma basocellulare. In base alle ultime evidenze l’esposizione a lettini abbronzanti in giovane età aumenterebbe il rischio basale della persona di sviluppare melanoma del 75%.
  • Applicare creme protettive solari 30 minuti prima dell’esposizione ed il più possibile resistenti all’acqua con un SPF di almeno 30
  • SPF rappresenta il rapporto tra la quantità di energia UV necessaria a produrre eritema su pelle protetta rispetto alla quantità di energia necessaria a causare eritema su pelle non protetta
  • Applicare almeno 2 mg/cm2 per raggiungere l’adeguato SPF. Circa 30 mL è la quantità adeguata per coprire l’intero corpo. La gran parte delle persone applica circa 1/5 di questa quantità
  • Creme con barriere fisiche: (ossido di zinco, diossido di titanio) riflettono i raggi e garantiscono una protezione eccellente contro UVA e UVB essendo fotostabili. Adatti a chi è intollerante o allergico alle protezioni chimiche o per chi vuole una forte protezione solare.
  • Creme con barriere chimiche: sono i prodotti più diffusi, assorbono gli UV trasformandoli in radiazioni non dannose. L’acido para-amminobenzoico (PABA) , i suoi esteri ed i bloccanti UVB sono ormai quasi fuori produzione per l’alto tasso di dermatite da contatto e l’alta capacità di macchiare i vestiti. Altri bloccanti UVB sono i cinnamati ed i salicilati. I bloccanti UVA includono ecamsule e recentemente l’FDA ha approvato il drometrizole trisiloxane e il terptalidene. Le creme chimiche necessitano quindi di più sostanze per coprire l’intero spettro dannoso UV.

 

  • Poiché sia gli UVA che gli UVB sono dannosi per la salute, indipendentemente dal tipo di protezione scelta (fisica o chimica)  la caratteristica più importante che una crema solare deve avere è l’indicazione “FILTRO AD AMPIO/LARGO SPETTRO”. Questa frase indica che il prodotto è testato per proteggere da entrambi i tipi di raggi UV.
  • Nei solari, troverete il filtro UVB ma spesso non l’equivalente per gli UVA. Secondo le ultime leggi europee sulle confezioni dovrà essere riportata la frase “fattore di protezione UVA minimo raccomandato”, o la scritta “UVA” cerchiata. Questo indica come il rapporto protezione UVA / protezione UVB sia minimo di 1:3 come da normativa. Se superiore generalmente viene specificato numericamente dalla casa farmaceutica produttrice.
  • Non usare creme scadute
  • Quando si è all’aperto indossare sempre occhiali da sole (ideale UV400) e cappelli adeguati

 

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  • Applicare il protettore solare ogni 2 ore e dopo ogni bagno o se particolarmente sudati
  • Evitare o limitare l’esposizione solare nelle ore più calde, dalle 10:00 alle 14:00/ 16:00
  • Il danno alla cute avviene anche quando è nuvoloso

NB: i tumori della pelle possono insorgere anche a livello delle labbra! E’ quindi importantissimo proteggerle esattamente come si proteggono le altre zone del corpo. Si consiglia quindi una crema per le labbra SPF di almeno 30 ad ampio spettro.

FARMACI FOTOSENSIBILIZZANTI***

Per quanto ci si impegni a ricordarli, i farmaci per i quali non è raccomandata l’esposizione prolungata al sole sfuggono frequentemente all’attenzione del medico. Per questo motivo ho pensato di riportare:

1)una tabella con la differenza tra reazione foto-tossica e reazione foto-allergica (TAB1)
2)una tabella con tutti i farmaci per i quali è importante fare attenzione se esposti ai raggi UV (TAB2.1/2.2/2.3)

 

TAB1

 

TAB2.1

 

TAB 2.2

 

TAB 2.3

TRATTAMENTO DELLE USTIONI

La maggioranza delle scottature, benchè dolorosa, non è considerata pericolosa per la vita. Quasi nessun farmaco ha dimostrato una reale efficacia nell’accorciare i tempi di guarigione, di conseguenza il trattamento risulta prevalentemente sintomatico.

Aspirina: ha il vantaggio di agire anche sul centro regolatore dell’ipotalamo essendo un  ottimo antipiretico; utile nel caso la sintomatologia sia accompagnata da febbre.

Antinfiammatori non steroidei: hanno un effetto negativo sulla produzione delle prostaglandine, riducendo l’attività dell’enzima ciclossigenasi. Sono utili per alleviare il dolore e l’infiammazione, specialmente se somministrati precocemente. Farmaco ideale è l’ibuprofone per le sue caratteristiche biochimiche che lo rendono efficace sia come  antinfiammatorio che come antipiretico,può essere usato alla dose di 400-800 mg 3 volte al giorno (in alternativa si raccomanda secondo evidenza, il naprossene). Nei bambini con età superiore a 6 mesi e inferiore a 12 anni l’ibuprofene può essere usato alla dose di 4-10 mg/Kg ogni 6-8 ore.

Paracetamolo: utile come antipiretico ed analgesico, non ha azione antinfiammatoria periferica. Il suo utilizzo è consigliato in soggetti allergici ad aspirina o ibuprofene, oppure in pazienti in trattamento con anticoagulanti orali o in anziani con disturbi GI e renali.

Acqua fredda(1-5°C): è un presidio sottovalutato ed estremamente importante per qualsiasi tipo di ustione. Questa procedura va iniziata il prima possibile poiché l’azione terapeutica dell’acqua fredda cala rapidamente dopo che sono passati 30 minuti dall’avvenuta lesione. Nei casi di scottatura è evidente che la procedura potrà essere iniziata solamente diverse ore più tardi, il che ne ridurrà in parte l’efficacia. Il ghiaccio applicato direttamente sulla ferita può aumentare la percentuale di tessuto danneggiato aggiungendo al danno da calore anche il danno da freddo.
Gli effetti benefici del trattamento rapido con acqua fredda sono correlati ai seguenti fattori:

1)il freddo inibisce la produzione di lattati e la conseguente acidosi, con ciò promuove la funzione catecolaminergica e l’omeostasi cardiaca
2)il freddo inibisce a livello della ferita il rilascio di istamina, bloccando quindi il rilascio di questa sostanza a livello locale e l’aumento conseguente di permeabilità vascolare; questo minimizza la formazione di edema e la perdita di volume intravascolare
3)In ultimo il freddo sopprime la produzione di trombossani, implicati come mediatori dell’occlusione vascolare e della progressiva ischemia dermica post ustione.

NB: l’uso di acqua corrente intermittente è da preferire a impacchi freddi con acqua poichè questi ultimi possono favorire la macerazione dei tessuti.

Soluzione di Burow: soluzione di acetato di alluminio al 5% diluito 1:20/1:40, ha dimostrato un’efficacia importante seppur temporanea nell’alleviare i sintomi. E’ possibile richiederne la preparazione galenica in farmacia. 

Lozione a base di Calamina:  è un farmaco a base di ossido di zinco e ferro, tradizionalmente usato per alleviare il prurito e lenire le irritazioni della pelle. Ha un effetto sintomatico anti-irritante ed è indicata principalmente quando alla scottatura è associato prurito. Dopo l’applicazione sulla pelle evapora producendo un effetto di raffreddamento che aiuta a distrarre dal prurito.

Creme idratanti: l’uso di questo tipo di creme ha dimostrato di alleviare il quadro sintomatologico solo se utilizzate composizioni ad alta qualità. E’ possibile quindi richiedere in farmacia la produzione di crema base grassa galenica, la quale grazie all’elevato contenuto lipidico è in grado di reidratare e proteggere le zone lesionate. 

Emollienti: l’Aloe Vera gel ha fallito nel dimostrare una diminuzione del tempo di recupero, ma si è dimostrata efficace nella gestione dei sintomi da scottatura.

Steroidi locali: hanno dimostrato minima (talvolta nulla) efficacia nel ridurre i sintomi (es. idrocortisone 1%).

FANS topici: diclofenac gel ha dimostrato una certa efficacia nel ridurre il dolore e l’infiammazione. Va usato con attenzione poichè in alcuni casi può causare dermatite da contatto e dermatite fotoallergica andando a complicare il quadro.

Steroidi sistemici: hanno la funzione potenziale di revertire l’aumento di permeabilità capillare e di ridurre l’attivazione dei PMN. Sono generalmente utilizzati per ridurre il decorso e diminuire il dolore quando somministrati precocemente e a dosi generose (equivalente di 40-60 mg/d di prednisone). Nonostante questa pratica sia descritta in letteratura, ad oggi non esistono forti evidenze a favore del loro utilizzo.

NB: NON usare corticosteroidi in caso di vesciche/bolle. Questo quadro si configura come ustione di II grado e l’uso di cortisone sarebbe in grado di aumentare il rischio di sovrainfezioni batteriche.

Anestetici topici: utilizzati come spray o creme possono causare sensibilizzazione cutanea e dermatiti, pertanto dovrebbero essere evitati.

Antibiotici locali: l‘ organizzazione mondiale della sanità (WHO) raccomanda il debridement di tutte le bolle e l’escissione di tutti gli eventuali materiali necrotici aderenti poiché il fluido compreso nella vescica funziona come ottimo terreno e mediatore di crescita batterica; inoltre la rimozione della barriera della bolla permette agli agenti topici di raggiungere direttamente il tessuto leso. Una volta eseguita questa procedura si raccomanda quindi nelle ustioni di II grado l’uso di sulfadiazina argentica 1%, a cui dovrà seguire bendaggio con garza sterile o paraffinata. Questa procedura ha dimostrato efficacia nel ridurre le sovrainfezioni batterica e la sintomatologia.

NB: non usare la sulfadiazina argentica sul volto. Antibiotico topico alternativo è la mupirocina 2%.

Reintegrazione idrica: in caso di eritema severo è bene compensare la perdita di fluidi.

TRASFERIMENTO IN OSPEDALE

Vi è indicazione al trasferimento in ospedale nelle “burn unit”  quando è presente un’ ustione di II grado che comprende almeno il 25% della superficie totale del corpo in un adulto oppure il 20% della superficie totale del corpo in un paziente di età inferiore a 10 anni o superiore a 50 anni. Si riporta di seguito la “regola del 9” per il calcolo della percentuale di superficie corporea coinvolta.

 

 

 

CURIOSITA’

Studi recenti hanno dimostrato come l’incidenza di melanoma sia più elevata in soggetti che fanno uso di creme a protezione solare. Quello che sembra un controsenso è in realtà spiegato dal fatto che la gran parte dei solari presenti sul mercato sono chimici e bloccano solo gli UVB, non sono perciò ad ampio spettro. Questo non garantisce protezione verso gli UVA, che di conseguenza continuano ad esercitare la loro azione lesiva sulla cute. I soggetti che fanno uso di creme solari tendono quindi in generale ad esporsi maggiormente al sole rispetto a chi non ne fa uso. Da qui l’importanza di usare sempre una crema ad ampio spettro in grado di bloccare sia UVB che UVA.

 

AUTORE:

Daniele Angioni

Ringrazio personalmente Chiara Gado per aver gentilmente fornito l’articolo di uptodate, disponibile per gli iscritti a questo LINK.

Sperando che questa prima stagione di articoli sia stata di vostro

gradimento, crema solare alla mano, io e  la redazione di FIMMG

Formazione Piemonte “Area Scientifica” vi auguriamo Buone Vacanze

e Buona Estate!!! Ci rivediamo a Settembre con nuovi articoli!

 

 

 

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